医疗保险
工人赔偿保险的基本要素是医疗保险。
这个覆盖范围适用于所有医疗费用 。 它包括医生访问,医院护理,护理护理,药物治疗,医学诊断测试,物理治疗以及耐用医疗设备(如拐杖和轮椅)收取的费用。 医疗保险通常是无限的,没有免赔额或共付额。 直到工人完全从伤病中康复,才能获得好处。 在许多州,医疗服务提供者根据收费表获得医疗服务报销。 日程表列出了每种类型的治疗将获得最多的提供者。
管理式医疗
大多数州允许雇主或其工人赔偿保险公司在管理保健计划下提供福利。 一些州要求 保险公司向雇主提供这样的计划。 托管护理计划差异很大,但大多数包括以下一项或多项功能:
- 提供者网络一组医生和其他医疗保健提供者与保险公司或雇主签订合同,以折扣方式提供医疗服务。 提供者是(或应该)擅长职业医学。
- 利用管理一个旨在确保为工人提供的医疗护理类型是必要的,适当的和成本有效的过程。 许多包含UR的计划要求提供者在执行某些医疗程序之前获得预先批准。
- Pharmacy Benefit Manager(药房利益经理)一种处方药计划的管理员,其目的是控制成本。 PBM与药房和药品生产商签订合同以获得折扣。
- 医疗管理监督照顾,确保受伤的工作人员得到适当的治疗,以便尽快恢复工作。
一些州管理医疗保健计划,而另一些则没有。 在适用法规的情况下,保险公司或雇主使用的计划必须符合国家要求。 例如,州法律可能要求所有管理护理计划包括治疗指南,使用情况评估和护理管理。
如果雇主制定了管理保健计划,一些州要求受伤的工作人员向网络内的提供者寻求治疗。 其他州允许工人从网络外的提供者那里寻求治疗。
失能
残疾福利旨在替代员工在因工伤导致残疾期间失去的工资。 工人只收到一部分工资损失,而不是全部工资。
残疾类型
残疾分为四类:
- 临时总计工作人员由于受伤而完全失能,根本无法工作。 残疾是短期的。 例如,一名工人伤害了她,并且无法在六周内完成任何工作。 她在六周的残疾后恢复了全部工作。
- 临时部分工伤只是部分伤残。 残疾是短期的。 例如,一名工人在工作中摔断了手臂。 当他的手臂愈合时,工作人员可以兼职工作或者从事较低级别的工作。
- 永久合计由于受伤,工人无法通过执行他在受伤时发生的工作类型来赚取未来收入。
- 永久部分由于永久性损伤(如听力损失),工人获得收入的能力部分受损。
伤残支付
工人领取残疾福利的金额取决于残疾的性质。 大多数残疾是暂时的。 临时残疾保险通常需要等待一段时间(通常为七天)。 除非残疾超出等待期,否则不会提供任何福利。
暂时性残疾人临时总支付通常基于工人平均每周工资(受伤前工人的工资)的百分比(如66 2/3%)。 例如,一名通常每周挣1000美元的工人因断腿而停用两个月。 他在八周的时间内每周收到667美元。
临时部分对于暂时的部分残疾,工人通常会收到他减少的工资(对于他或她可以执行的工作)加上工人正常工资与其减少的工资之差的百分比。 例如,一名工人伤害他的腿。 他无法履行他的惯常工作,这需要站立。 他通常每周挣1000美元。 当他的腿愈合时,他执行两个月的文书工作。 这项工作每周只需支付500美元。 他的正常工资和他目前的工资之间的差额是每周500美元。 在两个月的残疾期间,他每周挣500美元加333美元(66 2/3%500美元)或833美元。
永久合计如果工作人员由于无法治愈的在职工伤而无法工作,则该工作人员可能有永久残疾的资格。 一般要求工作人员向雇主的保险公司提交医生的报告。 保险公司的索赔人员审查报告并决定工人是否有资格获得福利。 福利的计算方式因州而异。 在一些州,工人可能会在他或她的余生中得到报酬。
永久性部分在某些州,永久性部分残疾分为两类:时间表和非时间表。 时间表受伤涉及特定的身体部位,如手指,手或眼睛。 永久性伤害时间表中列出的身体部位的工作人员有资格获得指定数量的伤残付款周数。 例如,失去手指的工人可能会收到45周的残疾工资(基于他平均每周工资的66 2/3)。
如果员工发生未列入计划的永久性部分损伤,则他或她的残疾福利根据州法律计算。 根据国家的不同,福利可能取决于员工的减值程度,丧失收入能力,工资损失或其他因素。
复原
大多数州为因工伤而无法恢复原来工作的工人提供某种类型的职业康复服务。 如果工人遭受与工作有关的精神伤害,有些人还会提供心理康复。
死亡
如果任何员工因工伤而死亡,则向工作人员的配偶,未成年子女和其他受抚养人支付死亡抚恤金。 埋葬费用也包括在内。